临床执业医师内科学知识点辅导:消化系统疾病(消化道出血)

发布于:2021-12-04 21:25:40

概述 急性胰腺炎是指胰腺酶对胰腺自身消化所致的化学性炎症。临床表现以急性上腹部 剧烈疼痛、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特点。按病理组织学改变分为急性水肿型胰腺 炎和急性出血坏死型胰腺炎两种。前者约占 90%,预后良好,后者死亡率高。 病因和发 病机制 1. 梗阻与返流 约 50%的急性胰腺炎由胆道结石、炎症和胆道蛔虫引起,尤 以胆结石最为常见。上述疾病可引起壶腹部梗阻,胆汁潴留超过胰管压力,倒流入胰管,激 活胰酶而发炎。胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤均可引起胰管梗阻,胰液排泄不畅、压力 增高引起胰腺腺泡破裂,胰液外溢而导致急性胰腺炎。另外,十二指肠邻*部位病变如十二 指肠憇室炎、肠系膜上动脉综合征等常伴有十二指肠内压增高和奥的氏括约肌功能* 使十二指肠液返流胰管激活胰酶而发病。 2.酗酒和暴饮暴食 可使胰液分泌过多,酗 酒还可引起十二指肠乳头水肿与奥的氏括约肌痉挛,如伴呕吐可导致十二指肠内压骤增,引 起十二指肠液返流激活胰酶而致病。 3.感染 肝胆炎症病原菌可通过淋巴管进入胰腺, 也可发生血行感染,或肠道细菌由寄生虫携入胰管。一些急性传染病如流行性腮腺炎、病毒 性肝炎以及柯萨奇病毒感染等可伴有急性胰腺炎。 4.中毒 某些内分泌和代谢疾病如 甲状旁腺肿瘤、高血脂、高血钙等,一些药物如利尿剂、肾上腺皮质激素、四环素、硫唑嘌 呤等通过不同机制对胰腺造成毒性损害。 5.手术与创伤 手术损伤胰腺血管、胰胆管 造影(ERCP)也可引发急性胰腺炎。 各种病因引起的急性胰腺炎虽然致病途径不同,但 却具有共同的发病过程,即胰腺各种消化酶被激活所导致的自身消化作用。 病理 按 病理变化,急性胰腺炎可分为两种类型。 1.水肿型(也称间质型) 临床多见,主要 表现为胰腺间质的水肿、 充血和炎性细胞浸润, 可见少量腺泡坏死, 血管变化不明显。 2. 出血坏死型 腺泡和脂肪组织坏死,血管出血坏死是本型的主要病变特点。病程长者可见 脓肿、假性囊肿或瘘管形成。此型少见,预后差。 临床表现 出血坏死型比水肿型严 重,常伴有休克等多种并发症。 1. 腹痛 为主要临床表现。腹痛常于暴饮暴食后突然 发作,为持续性剧痛,可有阵发性加重。腹痛位于上腹部,可偏左或偏右,有时向腰背部或 肩背部放射。局部有压痛及反跳痛,但肌紧张不明显。 2.恶心、呕吐 起病时即有明 显的恶心、呕吐,呕吐与腹痛、肠胀气有关,呕吐剧烈时可吐出胆汁或*,呕吐后腹痛不 能缓解。 3.发热 水肿型患者有中度发热,少数高热,一般持续 3~5 天;出血坏死型 发热较高,且持续不退。如并发胰腺脓肿或腹膜炎时常呈驰张热。 4.休克 是出血坏 死型胰腺炎的重要特点。休克主要是由于有效血容量不足所致。 5.水电解质及酸碱*衡 紊乱 多有轻重不同的脱水,呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型常有明显脱水及 代谢性酸中毒,常伴有血钾、血镁下降。因低钙血症引起手足搐搦者,为重症与预后不佳之 征兆。 6.胰腺邻*组织受累的表现 胰头部水肿或伴有胆道疾患可出现黄疸。胰液外 溢至腹膜可发生腹膜炎,出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张及腹水征。坏死蔓延至胆管、胃肠 道,或发生应激性溃疡,可并发急性消化道出血。病变侵犯膈肌可并发胸腔积液和肺不张。 诊断和鉴别诊断 1.诊断 凡遇到急性上腹痛、恶心、呕吐、发热患者,都要想到急性 胰腺炎,及时作血、尿淀粉酶检查,必要时作腹水淀粉酶检查,若淀粉酶升高达到诊断标准 即可确诊。如空腹可作腹部 B 超协助诊断。出血坏死型胰腺病情凶险,有时因症状不典型及 淀粉酶正常不易诊断,出现以下征象有利于出血坏死型胰腺炎的诊断:休克、腹膜炎、胸膜 炎和肺不张、消化道出血及皮肤紫癜、播散性血管内凝血、血钙下降及血糖升高、急性肾功 能衰竭等。 2.鉴别诊断 1. 急性胃肠炎 急性胃肠炎有进食不洁饮食史, 上腹部痛 为阵发性,可伴恶心、呕吐和腹泻,呕吐后腹痛缓解。而急性胰腺炎腹痛剧烈,向腰背部放 射, 呕吐后腹痛不缓解。 急性胃肠炎血、 尿淀粉酶均正常。 2.消化道溃疡急性穿孔 有 溃疡病史,常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛,腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张,可 呈板状腹。 肝浊音界缩小或消失, X 线可见膈下游离气体, 血清淀粉酶虽升高, 但不超过 500U. 3.胆囊炎和胆石症 右上腹胀痛或绞痛, 向右肩背部放射, 可伴有黄疸。 查体莫菲征阳性,

B 超可以确诊。血清淀粉酶可升高,但不超过正常值的 2 倍。 4.急性肠梗阻 肠扭转 等机械性肠梗阻出现脐周绞痛,呈阵发性加重。肠鸣音亢进,停止排气或排便。X 丝显示液 气*面,血清淀粉酶轻度升高,不超过 500U.出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻,腹部 膨隆,肠鸣音减弱或消失,X 线也可显示液气*面,但血清淀粉酶明显升高。 5.急性心 肌梗死 有冠心病史,突发心前区疼痛。若下壁梗塞可出现上腹部疼痛。但心电图可出现 病理性 Q 波,血清淀粉酶正常。 治疗 控制炎症发展 1.禁食及胃肠减压 为了 减少胰液分泌, 轻者低脂低蛋白流食。 较重者禁食并作胃肠减压。 2.减少胰液分泌 抗 毒蕈碱类药物如阿托品、山莨菪碱等可减少胰液分泌。奥美啦唑、H2 受体拮抗剂(如西米替 丁) 、胰高血糖素等可以试用。*年来生长抑素及其衍生物研究表明有抑制胰液分泌的作用, 奥曲肽 100μ g 静脉注射, 以后每小时 250μ g 持续静脉点滴 5~7 天。 应用于急性出血坏死型 胰腺炎。 3.减低胰酶活性 仅适应于出血坏死型胰腺炎早期。抑肽酶 8~12 万 U/日静 脉点滴, 但疗效不肯定。 加贝酯 (FOY) 为目前临床应用最广泛的合成胰酶抑制剂, 100~200mg/ 日静脉点滴,但有恶心、皮疹、暂时性血压下降等副作用。 全身支持及对症处理 1. 监护 应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、腹部体征、血尿淀粉酶值、K+、Na+、 Cl-、Ca++及血气情况,必要时急查腹部 X 线、B 超或 CT. 2.纠正水电解质*衡失调应积 极补充液体及电解质,注意血钾、血钙变化,维持有效血容量。 3.抗休克 出血坏死 型患者常有休克,应给予白蛋白、鲜血及右旋糖酐等血浆代用品,必要时加用升压药及强心 剂。同时注意观察弥散性血管内凝血的发生,及早给予治疗。 4.止痛 阿托品 0.5mg 或山莨菪碱 10mg 肌肉注射,必要时每 4~6 小时 1 次。但对高度胀气或肠麻痹者不宜应用。 剧痛者可用哌替啶 50g~100mg 肌注。禁忌吗啡。持续疼痛不止,可用 0.5g~1g 普鲁卡因加 入 5%葡萄糖 500ml~1000ml,静脉点滴。 1 2 下页


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